За пределами COVID-19: невидимый удар по легким — новые вызовы в пульмонологии

Заболеваемость населения России коронавирусной инфекцией по итогам прошлого года значительно снизилась, однако коварная болезнь нанесла урон здоровью многих людей. Пульмонологи отмечают рост числа пациентов с легочными нарушениями. Что делать, если болезнь отступила, но жалобы на неприятные симптомы остаются? В интервью «Ленте.ру» главный внештатный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев рассказал о новейших достижениях в области терапии постковидных состояний и дал рекомендации пациентам, испытывающим проблемы с органами дыхания.

«Лента.ру»: Какие наиболее распространенные заболевания сегодня находятся в фокусе внимания у пульмонологов?

Сергей Авдеев: Самые частые проблемы, с которыми к нам приходят, — это астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония. В последнее время мы активно занимаемся и постковидными легочными проблемами, которых раньше не было, а сегодня они составляют значимую часть от общего числа обращений к пульмонологам.

В целом в зоне нашей ответственности находятся почти две сотни разных болезней дыхательной системы. Также упомяну такие состояния как интерстициальные заболевания легких, сопровождающиеся поражением легочной ткани, легочные фиброзы, саркоидоз, бронхоэктазы, плевриты.

Какова статистика поражения легких при COVID-19?

Клинически COVID-19 может проявляться совершенно по-разному. У нас было несколько волн коронавирусной инфекции, циркулировали разные ее штаммы. Самый тяжелый период был, конечно, в дебюте пандемии. Сегодня ситуация выглядит по-другому. Статистика показывает, что 95 процентов заболевших переносят болезнь в легкой форме, и 5 процентов сталкиваются с тяжелым течением.

Дальше смотрим за этими 5 процентами. Среди них летальность составляет 10 процентов, полностью выздоравливают 50 процентов, а еще 40 процентов страдают от хронических последствий. Получается, что 2 процента от общего числа заболевших коронавирусом — это пациенты, у которых есть легочные симптомы после перенесенной инфекции.

Мы можем сказать, что COVID-19 заставил по-новому взглянуть на пульмонологические проблемы?

И да, и нет. Почему нет? Ковид, как острая респираторная вирусная инфекция, вызывает значительное поражение легочной ткани в виде вирусной пневмонии. Знали ли мы похожие проблемы? Да, конечно. С нами всегда был грипп — тяжелая инфекция, имеющая много схожих с COVID-19 проявлений, если мы говорим про сценарий вирусных, тяжелых респираторных инфекций. Но ковид принес несколько иной опыт. В частности, мы никогда не видели такого количества тяжелых пациентов с такими осложнениями.

COVID-19 — это не только поражение легких, это поражение многих органов и систем, в том числе поражение эндотелия кровеносных сосудов. С этой точки зрения ковид, конечно, заставил по-новому оценивать пульмонологические проблемы. Кроме того, никогда ранее такого внимания не уделяли пациентам после перенесенной респираторной вирусной инфекции. Сегодня мы много говорим про постковидный синдром именно потому, что большая доля пациентов сталкивается с этими проблемами, это новая область для научного изучения.

Постковидные осложнения продолжают удивлять медицинское сообщество. Какие новые открытия сегодня представляют опасность?

Думаю, у разных специалистов есть свой ответ на этот вопрос. У невропатологов это будут одни проблемы, у ревматологов — другие, гастроэнтерологам тоже есть, что сказать. Среди постковидных осложнений есть несколько проблем. Первая из них связана с изменением легочной ткани, когда происходит так называемый фиброзоподобный сценарий, то есть образование рубцов в легочной ткани.

Вторая проблема, которая по-прежнему представляет интерес для специалистов, — это посттромбоэмболические последствия после COVID-19. Неясной и нерешенной проблемой остается также легочная гипертензия после перенесенной респираторной инфекции.

Изменила ли пандемия COVID-19 структуру заболеваемости респираторными заболеваниями в России?

Можно сказать, да. Появились болезни, которых раньше не было. Тот же самый пресловутый постковидный синдром. Поэтому мы сегодня можем говорить о некоторых изменениях в пропорциях заболеваний. Например, заболеваемость бронхиальной астмой выросла после ковида. С чем это связано? Возможно, были какие-то скрытые проблемы, с которыми пациент жил, никуда не обращался, а ситуация с COVID-19 выявила эту патологию, демаскировала ее. По ощущениям, у нас сегодня больше пациентов с легочными проблемами.

Одно из объяснений в том, что во время пандемии COVID-19 многим была выполнена компьютерная томография высокого разрешения. Если бы не пандемия, они бы никогда не делали это обследование. То есть улучшение диагностики заболеваний напрямую связано с COVID-19, и это можно считать положительным эффектом от периода пандемии.

Парадоксально, но это так. В России сегодня доступность компьютерной томографии приблизительно в два раза выше, чем это было, например, в 2019 году. Другой пример — пульсоксиметрия, которая позволяет определить степень насыщения крови кислородом. Маленький инструмент сегодня есть не только у каждого врача. Он уже у половины пациентов есть в личном пользовании. Мы не только пострадали от пандемии, но и многому научились.

То есть этап, связанный с пандемией, запустил процессы перестройки системы здравоохранения?

Система здравоохранения действительно очень быстро перестроилась. У нас появились новые инфекционные отделения. Многие наши врачи прошли через школу, когда учились проводить респираторную поддержку, кислородотерапию, использовать методики, которые раньше использовали только узкие специалисты, например, в отделениях интенсивной терапии. Поэтому этот опыт, конечно, уникален. Думаю, сегодня многие врачи им пользуются в своей ежедневной клинической работе.

Кто входит в группы риска по коронавирусу? Некоторые из факторов риска являются неуправляемыми, например, возраст. Мы точно можем говорить, что чем старше пациент с COVID-19, тем больше осложнений может возникнуть. Но некоторые из этих факторов управляемые. Например, сопутствующие заболевания. Сегодня мы можем хорошо вести пациентов с сахарным диабетом или артериальной гипертензией. Если сопутствующие болезни находятся под контролем, то осложнений вовремя COVID-19 меньше.

Еще один фактор риска, о котором мы сегодня часто думаем в контексте коронавирусной инфекции, это иммунодефицит. Несмотря на то что мы знаем, что вирус изменился и мутировал, пошел по пути эволюции от омикрона к более мягким штаммам, у нас по-прежнему есть очень тяжелые пациенты. И это пациенты с иммунодефицитом, у которых болезнь может протекать по тяжелому сценарию, пневмония может быть массивной и приводить к дыхательной недостаточности. До сих пор в отношении таких больных сохраняются риски летальных исходов от COVID-19.

Какие современные подходы используются в борьбе с заболеваниями дыхательной системы?

Сегодня в пульмонологии, если речь идет о наиболее распространенных заболеваниях, есть новые эффективные подходы к лечению. Например, бронхиальная астма лечится биологическими препаратами. Для самых тяжелых пациентов у нас есть таргетные препараты, которые меняют лицо тяжелой астмы. Для пациентов с легочными фиброзами есть антифибротическая терапия.

Это совсем новая современная терапия, которая позволяет затормозить, стабилизировать фибротический процесс у таких больных. Лечение при муковисцидозе — вообще фантастика. Модуляторы, таргетные препараты влияют на структуру трансмембранного белка, а этот белок лежит в основе самой болезни. То есть это чуть ли не генетическая коррекция. С такими препаратами сегодня можно добиться фантастических результатов в лечении.

Плюс если мы говорим не только про медикаменты, то нужно упомянуть и некоторые технологии по оказанию помощи больным в домашних условиях. Например, кислородотерапия применяется не только в госпитале, но и дома.

Справедливо говорить, что российская наука внесла весомый вклад в развитие подходов к терапии респираторных заболеваний?

Несомненно. Мы научились очень быстро реагировать на вызовы, отвечать на те запросы, которые перед нами стоят сегодня.

Какая роль в этих процессах принадлежит отечественной фармацевтической промышленности?

Мы можем отметить замечательную работу наших коллег по лекарственному обеспечению пациентов. Если раньше отечественные компании в основном занимались производством дженериков, копирующих оригинальные препараты, то сегодня ситуация изменилась.

У нас есть абсолютно новые решения во многих областях. Такие препараты и работу над их созданием можно отнести к разряду инноваций. Важно, что фармацевтика идет в ногу со временем.

За счет чего работают препараты нового поколения?

Если мы говорим про механизм действия, то в каждой ситуации он свой, особенный. Для появления препарата нужно провести огромный пул исследований, понять, где и какие есть предполагаемые мишени возможной точки приложения, а потом уже под эти знания создавать лекарства.

Мы не можем взять просто молекулы и искать с ними, как с ключом, скважину в замке. Все происходит наоборот: сначала у нас есть замочная скважина, а потом мы подбираем ключ, который подойдет. Примерно такой принцип действует при создании нового препарата.

Какие последние исследования в области терапии наиболее распространенных и серьезных пульмонологических заболеваний вы бы выделили?

Есть так называемые глобальные исследования. До 2020 года Россия была полноправным участником глобальных проектов. Сегодня большинство наших коллег, включая пульмонологов, в международных исследованиях участия не принимают. При этом наши российские производители продолжают выпускать новые препараты, которые нуждаются в исследованиях. Эта работа ведется по тем же стандартам, которые были раньше.

Строгие нормативы абсолютно необходимы для того, чтобы доказать эффективность и безопасность лекарственных средств. В пульмонологии такие исследования тоже ведутся. У нас появляются новые препараты, например, бронхолитики для лечения больных с бронхиальной астмой, препараты, направленные на терапию легочного фиброза.

Для пациентов с постковидными легочными изменениями ведется работа по созданию препаратов, которые позволят улучшить состояние больных. Многообещающими могу назвать результаты крупного клинического исследования российского препарата Лонгидаза у пациентов с остаточными изменениями в легких после перенесенного COVID-19, в котором приняли участие более 400 человек. Первые результаты применения препарата были представлены на Втором Национальном конгрессе с международным участием «Пульмонология XXI века».

Цель исследования была в том, чтобы показать потенциал препарата в улучшении состояния легких, в частности в предотвращении процесса формирования легочного фиброза после COVID-19. Полученные данные показали, что Лонгидаза позволяет улучшить течение постковидных легочных осложнений у уязвимых групп: пациентов пожилого возраста старше 60 лет, женщин всех возрастов и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отмечу, что это первое исследование, которое проведено при постковидном легочном фиброзе по всем законам современной доказательной медицины.

Можно ли говорить, что определенная изоляция стала стимулом для работы по созданию новых препаратов?

Если мы говорим про возможности лекарственной терапии, то почти все препараты, в том числе иностранного производства, у нас для этого есть. Однако очевидно, что нужны новые решения, и можно приветствовать тот факт, что они появляются у российских компаний. Это не только мое личное впечатление, многие наши коллеги в других областях отмечают подъем интереса и рост успехов в области создания отечественных лекарств для самых разных областей медицины.

Какие рекомендации вы бы дали читателям, страдающим от заболеваний дыхательной системы или опасающимся столкнуться с ними в будущем?

Рекомендации очень простые. Скажу то, что все слышали много раз: курение крайне вредно во всех проявлениях независимо от его вида. Курить при респираторных заболеваниях абсолютно контрпродуктивно. Если есть малейшие проблемы (кашель, одышка), надо бросать. К счастью, Россия — не самая курящая страна в мире. Но мы по-прежнему находимся на ведущих позициях, где-то во второй десятке стран в мире по числу курильщиков. Этому стоит уделять повышенное внимание.

Вторая рекомендация связана с физической активностью. Чем ее больше, тем лучше. Многие ходят со смартфонами и считают пройденные за день шаги. Это замечательно. Чем больше мы двигаемся, тем лучше делаем для любой системы нашего организма. Ну и если продолжать тему рекомендаций, то отдельно скажу про вакцины. Про вакцинацию мы много слышали, когда была первая волна COVID-19. Помните, Спутник V — потрясающая история создания первой официально зарегистрированной в мире вакцины от коронавируса.

Сегодня мы должны знать и о других коварных заболеваниях, от которых есть эффективная защита. Например, грипп или пневмококк. Также планируется появление новых вакцин. Наши коллеги из Санкт-Петербурга, из НИИ гриппа имени А. А. Смородинцева, создали свою вакцину от респираторно-синцитиального вируса. Это один из видов вирусов, вызывающих воспаление нижних дыхательных путей. Сейчас проходит 2-я стадия исследования вакцины, и, если она будет успешной, мы получим новую и очень нужную нам вакцину.

Нужно ли проходить диспансеризацию?

Конечно. У нас в стране создана уникальная система диспансерного наблюдения. Это хорошо структурированная программа, которая подскажет пациенту в зависимости от перенесенных им заболеваний, через какое время ему нужно приходить на прием, построит маршрут наблюдения у специалистов и выдаст направления на анализы и обследования. Такого нигде в мире, мне кажется, нет.