Большая часть участников боевых действий возвращается домой с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Многие из них не обращаются к специалистам, тем самым ухудшая свое положение. В итоге они могут стать определенной проблемой для общества и даже угрозой для близких. Что такое ПТСР, почему оно возникает и как лечится, «Ленте.ру» рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии Рязанского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова Алексей Меринов.
«Лента.ру»: Насколько часто у людей, побывавших в зоне боевых действий, диагностируется ПТСР?
Меринов: По статистике, от семи до десяти процентов населения мира когда-то в своей жизни сталкивались с симптомами посттравматического расстройства, а среди людей, попавших в экстремальные ситуации, этот процент теоретически стремится к ста. Это достаточно распространенное явление. Имейте в виду, что посттравматика — это гораздо более обширное понятие. С подобными расстройствами сталкиваются жертвы и свидетели природных катаклизмов, гибели близких, насилия, угроз, даже гибель любимого хомячка может вызвать у ребенка определенные переживания, которые клинически мы увидим именно как ПТСР.
То есть причин огромное количество, но клиническая картина очень схожая. ПТСР встречается, к примеру, на «гражданке» у специалистов спасающих профессий — сотрудников МЧС, врачей скорой помощи. То есть этому подвержены те, кто работает с чем-то кризисным, тяжелым. В этих случаях страдает не только тот, кто получил какие-то повреждения, а и тот, кто помогал с ними справиться.
Но ведь о существовании ПТСР широкой публике стало известно после войны между Америкой и Вьетнамом — тогда оно получило название «вьетнамский синдром»...
На самом деле ПТСР существует столько, сколько существует человечество. Если изучим исторические справки Древней Греции и Рима, то там это описано «как тени покойных, тени павших солдат», которые приходят во сне и наяву. Французскому монарху Карлу IX Варфоломеевская ночь снилась много лет подряд.
Во время наполеоновских войн описаны ситуации, когда солдаты испытывали «страх от ветра пролетающего пушечного ядра», приводящий в исступленное состояние, сковывающий или заставляющий бежать не в ту сторону
У военнослужащих Гражданской войны в США Да Коста описал травматику, которую позже назвали синдромом военного (разбитого) сердца. Представляете глубину истории? Фактически любое знаковое запредельное для человечества событие оставляет после себя след в виде «именного ПТСР».
Что такое синдром военного сердца?
Это проблемы на первый взгляд соматического характера, выражающиеся в каких-то неприятных ощущениях за грудиной, учащенном сердцебиении, нехватке воздуха, одышке. Все это напоминает кардиологическую патологию, хотя на самом деле ее нет.
Морские пехотинцы в зоне отдыха в казармах раненых воинов на базе Кэмп-Пендлтон, 12 января 2011 года, Оушенсайд, Калифорния. Казармы являются восстановительно-реабилитационным центром для морских пехотинцев, получивших ранения во время боевых действий в Ираке и Афганистане
Фото: Sandy Huffaker / Corbis via Getty Images
То есть о существовании этой патологии врачам известно очень давно, гораздо раньше Вьетнама. Просто с течением времени, по мере накопления наблюдений концепция ПТСР претерпевала некоторые изменения. Сначала оно именовалось травматическим неврозом, травматической депрессией, уже потом это стало ПТСР. Это вопрос динамики разработки темы и ее глубины.
У нас сегодня есть не только знакомый многим посттравматический синдром, а еще и комплексный посттравматический синдром. Разница здесь принципиальна. Простой ПТСР — это скорее реакция на острую травму, трагедию. Человек переживает флешбеки, что обычно заметно для окружающих, но психическая травма не становится частью личности, то есть не интегрируется внутрь — просто не успевает.
При комплексном ПТСР травма чаще воздействует не так остро и ярко, но делает это на протяжении долгого времени. Речь о ситуациях, когда человек находится в затяжном стрессе: в зоне боевых действий, в местах лишения свободы, в школе, где подвергается регулярному буллингу.
Долгий стресс рождает уже определенные личностные реакции, срастание с травмой
Понятие комплексного ПТСР появилось в последние десятилетия, когда удалось разграничить последствия шквалообразного травматического воздействия и пребывания в ситуации многочисленного и долговременного контакта с психотравмирующим агентом.
То есть чем дольше — тем больше вероятность возникновения психиатрической патологии?
Да, но все люди разные, и на стресс каждый реагирует по-своему. Однако влияние силы воздействия и условия экспозиции во многом определяют результат.
Когда проявляется синдром — сразу или через какое-то время?
Опять же — все индивидуально. Есть разные классификации. Давайте возьмем обычное ПТСР. Оно может возникнуть сразу, может через два-три месяца, что достаточно характерно. И может возникнуть в срок от полугода и даже позже. Хотя чем больше времени проходит от травмирующего события, тем меньше вероятность встретиться с ПТСР, но тем не менее. Тут смысл в том, что иногда человек просто не обращает внимания на какие-то мелкие проблемы с психикой, готов долго терпеть то, что при внимательном изучении и будет реакцией психики на травму. Если не прорабатывать подобные проблемы, они способны аккумулироваться, накапливаясь для разрядки в какой-то момент. Это может произойти через год или более. Но опять же повторюсь: спрогнозировать нельзя.
Фото: Charles Ommanney / Getty Images
Мы точно имеем две точки — момент воздействия травмы и момент окончания. Теоретически психические отклонения, возникшие после окончания воздействия и вписывающиеся в общепринятую клиническую картину, являются посттравматическим синдромом — острым, подострым или отставленным.
Отличаются ли боевые и гражданские посттравматические синдромы?
По общим особенностям клинического течения и стадийности практически все проходит одинаково. Однако в клинической картине отмечаются переживания, касающиеся именно характера того или иного травматического воздействия.
Если человек попал в аварию, в его переживаниях будут всплывать образы, связанные с ней: к примеру, он будет избегать перемещений в автотранспорте. Если человек воевал, флешбэки и зоны избегания будут носить соответствующий его опыту характер
То есть разница — в наполнении и тяжести последствий. Но в целом это одно и то же расстройство. Если образно говорить, вот перед вами виниловые пластинки. На одной записан рок, на другой — классическая музыка. Но формат пластинки один и тот же. Жаль, что музыка и там, и там очень трагическая.
Лечение тоже, в принципе, одинаковое и зависит от степени повреждения и характера травмы. Острая психотравма — одни подходы. Но если пациент уже сжился, «сбоялся», смирился со своим ПТСР, — нужна другая тактика.
Можно ли заранее определить повышенные риски возникновения ПТСР?
К сожалению, с большой точностью — нет. Мы говорим лишь о некоторых признаках, повышающих таковой риск, о том, что человек, вероятно, плохо переживет контакт с травмирующей ситуацией. Например, какие-то особенности детства, наличие зависимостей, высокий невротический фон, прошлые негативные реакции на психотравмирующие ситуации, отсутствие адекватного поддерживающего окружения. Но все-таки четко предугадать такое невозможно.
И подготовиться к этому нельзя?
Частично можно, но все равно я бы не давал никаких поручительств за конкретного человека. Можно профессионально готовить к работе в экстремальных условиях, но неожиданно вывезет тот, кто на вид кажется слабым и ненадежным. Про него говорили: увидит, испугается — и в кусты, но получилось наоборот.
Все ли столкнувшиеся с травмирующими событиями нуждаются в психиатрической помощи?
Определенный уровень ПТСР получают все. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень. Определить это может только специалист. Более того, кто-то не покажет, что у него имеются проблемы, при обследованиях это тоже надо учитывать. В случаях каких-то массовых психотравм — массовые аварии, землетрясения — стараются работать со всеми.
Человек, сталкивающийся с экзистенциально неприятными данностями, нуждается в обязательной и профессиональной помощи. Необходимо хотя бы пройти диагностику, чтобы понять, требуется что-то большее или нет. На глаз, по внешнему социальному функционированию, мы не сможем определить, кому хорошо, а кому плохо. Человек может твердить «у меня все прекрасно», но это может оказаться неправдой. Более того, помощь обычно бывает вовсе не психиатрическая, как раз непосредственно в ней-то нуждается до трети переживших катастрофу, а оказывается в основном психотерапевтическое и психологическое сопровождение.
Фото: Alain Nogues / Sygma / Sygma via Getty Images
Если человек не получил помощь, это может потом проявиться?
По-разному. Острый ответ на травму сменяется либо сразу клиникой ПТСР, либо наступает период временного затишья, кажущегося улучшения. Но проходит какое-то время, и механизмы совладания с травмой способны давать сбой. Появляются навязчивые непроизвольные воспоминания о ситуации, то есть диссоциативные повторы, очень часто — кошмарные сновидения, в которые вплетается та история, с которой пришлось столкнуться. Человек описывает жуткое страдание или желание бегства в ситуации, которая чем-то напоминает прошлое.
Например, побывавший в зоне боевых действий при громких звуках падает на землю, и ему начинает казаться, что где-то рядом враги. В этот момент он настолько диссоциирован, что слова «Вася, посмотри, там никого нет» не действуют
Появляется отчетливое избегание ситуаций, триггеров. Например, не летать самолетом, не ездить в автомобиле, бояться выйти на улицу. На фоне этого часто появляется вторичная симптоматика в виде раздражительности, гнева, опасного поведения в отношении себя и окружающих людей, повышенная настороженность, ожидание повтора, испуг в ответ на самые индифферентные стимулы.
Нужно помнить, что у каждого из нас есть определенная доза терпения. Допустим, какое-то время после травмирующего события человек жил более-менее нормально, уже думал, что все позади. А потом начинается кошмар.
И здесь угадать траекторию развития невозможно. Это как броуновское движение частиц, какое-то по счету их соударение вдруг дает разрядку того самого аккумулятора. Или компенсаторных сил на каком-то этапе становится недостаточно. Поэтому в этих случаях лучше играть на опережение, подразумевая соответствующую работу со всеми пострадавшими.
Насколько часто люди с ПТСР агрессивны? Стоит ли их бояться окружающим?
У страдающих ПТСР, конечно, бывает агрессия, но далеко не всегда, и на ней свет клином не сошелся. Существует несколько вариантов клинического развития. Большая часть идет по тревожному, или астеническому варианту. Если из человека как из шарика выпустили воздух, какая там агрессия. Есть дисфорический тип — раздражительность, гневливость: там, вероятно, такое возможно. И то реакция на болезненные флешбеки по типу «бей или беги» чаще выглядит по сценарию именно «беги»: человеку страшно.
Если развернулся соматофорный вариант, мы видим ипохондрию, человек начинает бегать по врачам, потому что разом заболело все — колени, ухо и живот. Ему тоже не до агрессии. При истерическом типе — диссоциативное поведение, стремление привлечь к себе внимание. Не до агрессии и тут. Депрессивный тип траектории занимает похожую позицию.
Но есть группа, страдающая от переживающих ПТСР в большей степени, — это их непосредственное окружение, домашние, родственники. Однако и это далеко не всегда означает агрессию по отношению к ним
Травматический опыт может по-разному интегрироваться в нашу психику. Я не буду сейчас вдаваться в нейрофизиологию, но мы обычно предпочитаем хороший опыт, вовсе не что-то экстремально-запредельное. С тем, что не укладывается в этот формат, психика обходится очень интересно. Мы наблюдаем вытеснение, перестановку фактов, рационализацию случившегося, отрицание имеющихся нарушений — то есть идет работа, направленная на защиту самого себя. Бывает, что человек просто забывает, что с ним произошло, уходит в глухую амнезию. Иногда жить в разорванном, диссоциированном состоянии оказывается проще, чем окончательно пережить какие-то события.
Фото: Sean Gallup / Getty Images
Нужно понимать, что людям, страдающим ПТСР, плохо, им требуется медицинская помощь. Если люди не получают адекватной поддержки, то, к примеру, пытаются решить эти вопросы алкоголем, причинением вреда себе, игровой зависимостью, агрессией в сторону других.
И не следует путать ПТСР с проявлениями иной патологии, имевшейся у пострадавших еще «до». Социопат, переживший серьезную психотравму, действительно может стать более неадекватным и вызывающим, но речь, возможно, следует вести о декомпенсации его основного расстройства.
Вы говорите, что повторения психотравмирующих событий стараются избегать. Но некоторые родственники участников чеченских конфликтов отмечали, что те при первой возможности снова рвались на войну или хотя бы тосковали по ней. Почему?
Очень много причин. Самые основные — люди пытались выбить клин клином. Привязать наконец-то имеющиеся на гражданке переживания к реальным причинам их возможного возникновения. В обычной жизни это выглядело как патология, а там — инстинкты, совершенно объяснимое поведение.
А второй момент — включается синдром выжившего. Человек чувствует вину за то, что это случилось с другими, а с ним все в порядке. На самом деле причин больше, но они уже носят сугубо индивидуальный характер
Как лечится ПТСР?
Зависит от того, насколько остро отреагировал человек на стресс, от индивидуальных психологических особенностей. Есть два метода, которые всегда сочетаются, — фармакотерапия и психотерапия. При острой психотравме часто назначаются лекарства, купирующие симптомы: возбуждение, депрессию, бессонницу, тревогу. Это делается для того, чтобы человек смог выдохнуть на первом этапе. Затем кризисный дебрифинг — проговаривание случившегося, отреагирование актуальных эмоций, психологическое вентилирование. Хорошо себя зарекомендовала и групповая когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травме. Все это, выполненное профессионалами, существенно снижает риск развития ПТСР.
Фото: Lucy Nicholson / Reuters
Этим очень хорошо занимается психологическая служба, например, МЧС, которая работает с пострадавшими и их родственниками в случае каких-то чрезвычайных ситуаций, техногенных катастроф. Это позволяет выплеснуть эмоции, не запрятать их куда-нибудь на чердак психики, откуда они будут человека постоянно пугать.
Существует еще много методов психотерапии. Выбор скорее зависит от того, с каким сроком после травмы мы работаем. Могут использоваться арт-терапевтические направления, телесно-ориентированные техники, широкий спектр когнитивно-поведенческих и экзистенциальных подходов.
В вашей практике были участники войн в Афганистане, Чечне?
Почти все комбатанты рано или поздно попадают к специалистам. Разумеется, они были. И именно с Афганистана у нас в стране стала заметно развиваться психологическая кризисная служба. Она была всегда, существует множество примеров работы с военными, участниками Великой Отечественной войны, но именно афганский контингент заставил по-новому взглянуть на последствия кризисных психотравм. Тогда Министерство обороны и правительство сделали первые заметные шаги в этом направлении. Позже и в МЧС появилась адекватная современным вызовам служба психологической поддержки, там сейчас работают отличные специалисты.
Вы сами никакой разницы не чувствовали в поведении гражданских и военных пациентов?
Некоторые нюансы присутствуют. В отношении обращения за помощью и признания наличия у себя проблем. Мужчин часто воспитывают в том ключе, что жаловаться нельзя. Существует такая установка: ты мужик, ты служил, возьми себя в руки, справишься сам, к психиатру идут слабаки. Последствия предсказуемы. Кто-то более склонен получать помощь, кто-то пытается справиться самостоятельно — нередко с помощью спиртного, экстрима, саморазрушения.
Фото: Ilya Naymushin / Reuters
Еще один нюанс — вопрос стыдности самой ситуации, приведшей к ПТСР. Жертвы, к примеру, насилия до сих пор являются сложнейшей группой, в минимальной степени охваченной профессиональной помощью. Они, увы, тоже не склонны обращаться к специалистам.
Но все же за последние двадцать лет очень многое изменилось к лучшему. Раньше сказать человеку «давай полечимся» было сродни признанию его каким-то ненормальным, психом. Сейчас отношение к нашей службе изменилось в лучшую сторону. Психиатры, психотерапевты перестали наконец-то быть демонами, которыми пугают детишек. Количество профессионалов, способных оказывать необходимую помощь, выросло в стране за последние годы самым существенным образом. А эпидемия COVID-19 совсем недавно продемонстрировала нам эффективность работы российской кризисной службы.
Как члены семьи и родственники могут помочь военнослужащему, на что обратить внимание?
От окружающих очень многое зависит. Нужно наблюдать за состоянием, поддерживать. Если близкие видят, что проблемы нарастают и появляются плохие методы совладания, следует предложить обратиться к специалисту, суметь объяснить, что в заботе о себе нет ровным счетом ничего плохого.
А найти хорошего психиатра сейчас не проблема, они есть практически во всех городах, как и телефоны доверия кризисной службы.
Проблемы случаются с каждым из нас, и необходимо найти в себе силы выбрать конструктивный вариант выхода из сложившейся ситуации.