Вводная картника

«Тяжело признать, что лечения нет»

Мировая медицина пока не может победить коронавирус. Что делать россиянам? Отвечает врач

Россия

В России количество заболевших коронавирусной инфекцией перевалило за два миллиона, и конца второй волне пока не видно. При этом стопроцентно эффективного лечения до сих пор нет ни в нашей стране, ни за границей. Вакцины, в том числе и российская, еще не прошли все клинические испытания и пока тестируются. Не дожидаясь появления спасительного препарата, пациенты начинают лечить себя сами, обмениваясь рекомендациями на форумах, а врачи публикуют собственные протоколы борьбы с коронавирусом, иногда — очень опасные. Как сложилась такая ситуация, что будет дальше и почему в США не лечат легкие формы COVID-19, «Лента.ру» узнала у кардиолога, терапевта, кандидата медицинских наук, советника генерального директора фонда Международного медицинского кластера Ярослава Ашихмина.

«Лента.ру»: У меня такое ощущение, что в эпоху ковида медицина стала больше медициной мнений, чем доказательной.

Ярослав Ашихмин: Да, согласен. Но если врачи не имеют эффективных средств для лечения какой-то болезни, они постепенно начинают превращаться в шаманов. Люди ведь требуют какого-то лечения. По их мнению, если врач не назначит им гору таблеток и микстур, он плохой, не умеет работать, ничего не знает. На такого могут и пожаловаться. В результате врачи — кто в лес, кто по дрова. Психологически очень трудно в такой ситуации не назначить какую-то терапию. Врачу тяжело признать, что противовирусного лечения нет.

Много вопросов в этой истории возникает к регуляторам здравоохранения.

Сплошь и рядом мы видим, что активно рекомендуются к применению для лечения ковида лекарственные препараты, которые неэффективны, а в некоторых случаях вместо пользы могут принести даже вред. Тем не менее они входят в национальные клинические рекомендации

Это происходит по всему миру.

Что вы имеете в виду?

Для примера: в последних американских рекомендациях четко написано, что для легких форм ковида лечения не существует. При бессимптомной форме вообще не нужно ничего употреблять. При легком течении болезни, когда нет одышки и температура не превышает 38,5, стоит принимать препараты, снимающие неприятные симптомы. Это могут быть жаропонижающие и препараты от кашля. И нужно понимать, что нет препаратов, которые могли бы снизить риск заражения коронавирусом.

Не надо использовать никакие противовирусные средства, иммуномодуляторы и биологически активные добавки. В российских рекомендациях, напротив, противовирусные препараты упомянуты в качестве лечения. Причем люди, которые составляли документы Минздрава, очень авторитетные. Список авторов там приведен.

Многие из средств, которыми сегодня у нас рекомендуется лечить ковид, показали свою неэффективность в клинических исследованиях. Тот же гидроксихлорохин (рекомендуется в том числе для амбулаторного лечения, — прим. «Ленты.ру»). ВОЗ давно не советует его употреблять при лечении ковида.

Это потому, что система организации здравоохранения в мире не успевает за научной мыслью?

Трудно сказать, есть ли тут чей-то злой умысел. Мне кажется, что российская медицина, пусть не такими быстрыми темпами, но развивается. Казалось, что мы все-таки встали на стезю доказательной медицины, поэтому данная ситуация мне представляется очень странной. Сейчас научное и медицинское сообщество старается не высказываться по поводу клинических рекомендаций Минздрава. Людям очень тяжело что-то комментировать, так как есть риск просто лишиться работы.

Врачи часто говорят, что в больницу пациенты с ковидом поступают в запущенной стадии, людей призывают не лечиться дома. Причем пациенты и рады бы не заниматься самолечением, но жалуются, что дозвониться в поликлинику невозможно. Что делать?

Очень сложно дать какой-то дельный совет. Мы видим, что в ряде регионов ситуация действительно тревожная. Но мне кажется, что при серьезном ухудшении самочувствия, когда есть одышка, температура держится два-три дня выше 39 градусов, нужно вызывать скорую. Система, несмотря на перегрузку, все-таки работает. Пусть с серьезной задержкой, но врачи приходят на дом.

Сейчас свои протоколы терапии ковида публикуют и врачи — именно для того, чтобы люди более оперативно начинали лечиться. Ими можно пользоваться?

В большинстве случаев эти схемы — тихий ужас. Потому что в списке там всякие БАДы, иммуномодуляторы... Многие такие публикации дают людям надежду на какое-то чудо.

Но если лечения все равно нет, почему бы не назначить те же биологические добавки или иммуномодуляторы? Пусть пользы не принесут, но, может, эффект плацебо сработает. Психологически пациентам будет легче.

Не было ни одного исследования тех препаратов, которые есть на рынке. Откуда мы знаем, как они сказываются, например, на риске развития онкологических заболеваний в отдаленном периоде? Почему мы считаем, что эти препараты не вредят? Если вы каким-то образом стимулируете свою иммунную систему, вы воздействуете на нее. Иммунная система в том числе занимается защитой нашего организма от рака.

Наверное, врачи действительно хотят помочь, только это вопрос философский, мировоззренческий. Это о том, как ты подходишь к профессии, разделяешь ли ценности доказательной медицины. Если нет, то можешь себе позволить писать все что угодно, не ориентируясь ни на какие научные данные.

Мы видим, что развитые западные страны не используют никакого лечения для легкой формы коронавирусной инфекции. Как трактовать, если человек выкладывает информацию о том, что есть какие-то чудодейственные таблетки? Я считаю, что это нарушение медицинской этики.

Но врачи — разные. Советую следить за публикациями тех докторов, которые действуют в рамках доказательной медицины. Например, читать блоги Антона Родионова или Артемия Охотина, они пишут грамотные вещи.

Обычному человеку трудно разобраться, насколько грамотен совет, тем более если он исходит от врача с регалиями. Мои знакомые шутят, что нужно получать медобразование и лечить себя самим.

Когда я думаю о том, что может изменить систему здравоохранения, то на врачей вообще не рассчитываю. Очень мало докторов в России, по-настоящему разделяющих ценности доказательной медицины и применяющих их на практике.

Поэтому я считаю, что для пациентов сейчас то время, когда они действительно самостоятельно должны изучать свои симптомы и читать научную литературу. Для этого есть масса хороших образовательных ресурсов, я бы рекомендовал те, что на английском языке. Например, UpToDate. Там есть версия для профессионалов и отдельно — для пациентов. Ну, а как иначе быть, ложиться помирать или три антибиотика пить при легкой форме ковида? Лучше уж самому изучить

Можно посоветовать также онлайн-консультации, их проводит большое количество нормальных клиник. По закону на виртуальном приеме врач не имеет права, например, отменить назначенные антибиотики, но он может объяснить пациенту, что ему нужно в своем регионе найти другого доктора, который может очно пересмотреть назначенную терапию.

Московский международный кластер анализирует опыт других стран по лечению ковида. Что там происходит? Тоже практикуется творческий подход?

Вы можете найти схему лечения американского президента Трампа. Там тоже указаны препараты без доказанной эффективности. Мне нравится то, что делается в Германии. Там творчество среди врачей не возбраняется, но новые виды терапии они исследуют в регистрах. Это, кстати, очень важный аспект. На Западе, в отличие от большинства клиник России, предложения использовать какие-то новые виды терапии систематизируются, а затем анализ наблюдений предоставляется общественности.

Разве в российских больницах систематизация разных ковидных протоколов не ведется?

В Москве, думаю, это есть. А в регионах нет. Сама медицинская информационная система в провинции развита плохо. Кроме того, врачи сегодня из-за огромного объема работы и так мало что успевают. А такого рода систематизация для них — дополнительная нагрузка. Чтобы доктор, несмотря на усталость и дефицит времени, мог правильно занести данные в регистр, нужна культура проведения клинических исследований. Этого тоже нет.

Есть представление, что будет с медициной после ковида?

Это зависит от разных стран. Те, кто несколько лет назад плотно столкнулся с атипичной пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV, предусмотрели на будущее возможность переформатирования медицинской системы. Поэтому и сегодняшнюю пандемию они хорошо проходят. Например, Корея; достаточно прочный запас ресурсов есть в Германии. Я думаю, что другие страны будут такой опыт перенимать.

В идеальном варианте нам, наверное, нужна система здравоохранения-трансформер. В мирное время основной упор в ней должен делаться на амбулаторную помощь. Но если появится потребность, она могла бы оперативно перестроиться для лечения инфекций. В будущем мы не застрахованы от новых мутировавших вирусов

Когда я был студентом мединститута, нам на четвертом курсе рассказывали о рисках такой ситуации, которая развивается сейчас.

Могут ли измениться сами подходы к медицине — от доказательной к более авторской, персонализированной?

В основе персонализации как раз лежит научный опыт. То есть она основана не на выслушивании и выстукивании пациента. Для диагностики и лечения врач использует более точные биомаркеры, генетическое тестирование.

Возможно, будут меняться подходы к сбору доказательств? Сейчас многие врачи и ученые говорят, что в чрезвычайных условиях соблюдать золотой стандарт двойных слепых плацебо-контролируемых исследований очень дорого и долго.

Так уже изменили. Вообще, соль доказательной медицины — в научном методе. Двойные слепые рандомизированные исследования — это как бы венец доказательной медицины. Но сегодня огромное количество исследований делается с помощью регистров — это база данных, которая заполняется врачами, лечащими реальных пациентов. Помимо того что они назначают какой-то препарат, они вносят данные о том, как это сказывается на лечении. Потом все это анализируется. Именно на основе анализа регистров сейчас говорят о том, что когда-то считавшиеся перспективными в лечении ковида ремдесивир и гидроксихлорохин проваливаются, особой пользы от их применения не видно.

Однако без двойных слепых исследований все равно нельзя обойтись в ситуации, когда ты хочешь вводить пациенту препарат, действие которого неочевидно. Например, те же вакцины от коронавируса. Как без качественных исследований понять, что препарат способен предотвращать инфицирование?

С помощью регистров нельзя собрать данные о пользе и вреде тех же иммуномодуляторов, витаминов, БАДов? Сведения туда из реальной клинической практики могли бы заносить сами пациенты или врачи.

И какое качество будет у этих исследований? Риск того, что мы получим ошибку, существенно выше, чем польза. Ведь по сути это регистр пациентского уровня. У меня доверия крайне мало к таким данным, потому что люди субъективно оценивают свое самочувствие. И человек может связать улучшение состояния с приемов БАДов из-за эффекта плацебо. Это происходит сплошь и рядом.

Ну, а если это будет подкрепляться какими-то объективными данными? Сейчас много технических устройств, которые могут и давление померить, пульс, даже кардиограмму сделать и отправить информацию врачу.

За мобильными технологиями, конечно, будущее, но достаточно далекое. По всей видимости, врач от лечения пациентов будет отходить все дальше и дальше, он будет контролировать лечение, а на первый план выступят алгоритмы и искусственный интеллект. Но для начала все эти стратегии нужно проверить в рамках клинических исследований. Проблема в том, что мы все время обжигаемся. Например, крупные исследования по мониторированию давления у пациента с помощью прибора, который носится на запястье, провалились. Алгоритм оценки артериального давления в этом случае оказался крайне неточным. В результате европейское общество кардиологов принципиально все эти устройства сегодня не рекомендует использовать для того, чтобы делать выводы о состоянии здоровья человека.

Но люди все равно верят в эти приспособления. Собственный опыт для человека оказывается гораздо важнее, чем объективные данные. Из-за этого в системе здравоохранения часто используются не качественные и доказанные методики, а те, у которых есть какой-то свой евангелист, свой адепт. Часто — фанатик. И неважно, эффективны ли они, приносят ли пользу. Механистический перенос данных с одного человека на всю систему здравоохранения опасен из-за того, что люди несовершенны в плане своих собственных оценок.

Весной, когда все только начиналось, был бум публикаций в научных журналах о действии вируса, потенциальной пользе разных препаратов. Часто публиковали сырые данные. Эксперты упрекали позже, что научные журналы, даже самые авторитетные, выбрали тактику желтой прессы. Но, может, это и хорошо?

Все очень сильно торопились. Система рецензирования дала сбой, потому что всем хотелось как можно быстрее опубликовать хоть какие-то данные про эту инфекцию. Была гонка — соответственно, немного пожертвовали качеством.

Сейчас все выходят в более-менее стабильный режим работы, отбор публикаций ведется жестко. Но, опять же, к каким-то прорывным статьям на тему коронавируса по-прежнему большой интерес. Поэтому, думаю, их будут пропускать в приоритетном порядке.

Впоследствии статьи, данные по которым не подтвердились, все-таки отзывались. Система рецензирования — единственно правильная, которую можно себе представить сегодня в науке, альтернативу этому предложить сложно. В целом она достаточно хорошо отлажена. Я не думаю, что действия в период пандемии как-то отразятся на репутации научной прессы.