Дефицит психиатрии Насколько оправданны жесткие формулировки закона о психиатрической помощи

Массовое убийство детей и их беременной матери в Нижегородской области стало в последние сутки темой номер один для большинства СМИ. Вскоре после появления информации о событиях выяснилось, что подозреваемый в жестоком преступлении отец семейства страдал психическим заболеванием.

Процедурные сложности

Психические расстройства отнюдь не обязательно ведут к последствиям наподобие произошедшего в Нижнем Новгороде, более того — подавляющее большинство насильственных преступлений совершается людьми в здравом уме и твердой памяти. Вместе с тем психическое расстройство с определенными симптомами может говорить о повышенном риске асоциального поведения больного, что требует соответствующих профилактических мер. Применение этих мер и в целом оказание психиатрической помощи в России регулируется положениями закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Один из первых законов, разработанных в постсоветской России (обратите внимание на дату принятия), несет все черты того времени, когда институт психиатрии если не отвергался полностью, то, во всяком случае, находился «под серьезнейшим подозрением» на фоне страхов перед «карательной психиатрией» советского периода.

Норма действующего закона, практически исключающая недобровольную госпитализацию душевнобольного, подкреплена и соответствующими положениями уголовного кодекса. Действующий УК РФ содержит статью 128 «Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях». Срок, предусмотренный за это преступление, относительно невелик — до трех лет лишения свободы, если без отягчающих обстоятельств, однако никто из практикующих врачей не хочет подвергать себя риску и связываться со спорными случаями.

«Железным» поводом для госпитализации сегодня является постановление суда, однако во избежание тех же проблем суды обычно принимают подобные решения в отношении лиц, не совершивших чего-либо противозаконного, довольно осторожно: «Психиатрические заболевания, как и любые другие, требуют системного лечения, занимающего определенное время. А этого времени у нас нет. Даже если доказать общественную опасность пациента, суд, как правило, выносит постановление о недобровольной госпитализации на короткий срок. За месяц-полтора состояние больного улучшается, и я обязан его выписать, выполнив предусмотренное законом требование об отказе от лечения, даже если курс лечения не закончен. Нарушение этой нормы грозит мне 128-й статьей», — прокомментировал «Ленте.ру» сложившуюся ситуацию один из столичных врачей-психиатров.

Сложившаяся ситуация, таким образом, практически исключает профилактическую госпитализацию: до совершения душевнобольным действительно опасных деяний, скорее всего, ничего сделано не будет. При этом, возвращаясь к нижегородскому случаю, можно отметить, что наличие у подозреваемого подтвержденного психиатрического диагноза в сочетании с тем, что ранее он был кандидатом на лишение родительских прав, уже должно было стать поводом для внимания. Информация о том, что жена подозреваемого неоднократно рассказывала своим родственникам и друзьям о жестоком обращении мужа с нею и детьми, включая побои, в условиях нормально работающей системы профилактики должна была стать поводом для госпитализации. Но этого не произошло.

Ситуацию прокомментировал также тольяттинский врач-психиатр Максим Малявин, ведущий в ЖЖ «Блог добрых психиатров» под ником dpmmax. В своем посте «Убийство в Нижнем Новгороде» он отметил, что существующая сегодня система профилактики психических заболеваний практически не работает, как в силу дефицита кадров, так и в силу отсутствия механизма выполнения врачебных требований вне стационара:

«Как заставить принимать лекарства дома? Никак. Иногда, проявив чудеса убеждения и подключив адекватных родственников, мы с этой задачей справляемся. Иногда нет. Либо сил на убеждение уже нет, либо родня такая, что госпитализировать надо всех скопом, но по закону никак, либо просто время для чудес кончилось.

Как пропасть из поля зрения психиатров вообще? Да переехать хотя бы в соседний город и там за помощью не обращаться. Все. Единой базы нет, врач понятия не имеет, что на его территории появилась такая мина замедленного действия и больной остается безо всякой помощи и присмотра».

Уголовная превенция

Проблема заключается не только в недостатке медицинских возможностей. Произошедшее убийство продемонстрировало и слабость правоохранительной системы в части профилактики домашнего насилия. Не секрет, что дела по заявлениям о подобных преступлениях возбуждаются крайне неохотно, а мрачноватая шутка «Убьет или искалечит — тогда и приходите» вполне отражает реальную ситуацию в этой сфере. Большая часть пострадавших от домашнего насилия не обращается за помощью в полицию до тех пор, пока не становится слишком поздно.

Понятно, что само по себе обращение в полицию даже в условиях нормально действующей системы профилактики подобных преступлений необязательно должно было повлечь за собой немедленное заключение под стражу буйного мужа и отца. Однако в сочетании с названными иными факторами такое обращение должно было стать поводом для судебно-медицинской экспертизы с возможной госпитализацией.

Исправить эту ситуацию отчасти должен разрабатываемый в России закон «О домашнем насилии» с планируемыми поправками в Уголовный кодекс, которые облегчат доведение подобных дел до суда. Вместе с тем очевидно, что править законодательство нужно не только в этой части: преступление в Нижнем Новгороде произошло в рамках семьи, однако проблема профилактики преступлений, совершаемых в состоянии душевного заболевания, требует поправок и в упомянутый выше закон «О психиатрической помощи». Как минимум в силу того, что душевнобольные в моменты обострения могут представлять опасность не только для своих близких, которых очень часто может не быть рядом. При этом если найти управу на угрожающего безопасности других членов семьи родственника еще можно, то утихомирить соседа законным образом часто в принципе не представляется возможным. Истории о больных, превращающих в ад жизнь соседей, встречаются практически в каждом районе, при этом они длятся годами при отсутствии какой-либо адекватной реакции до того момента, когда реагировать придется уже на труп или тяжкие телесные повреждения. Нередко телесные повреждения получают сами больные, которых своими силами «наказывают» настрадавшиеся соседи.

Не меньшей проблемой является угроза, которую эти лица представляют для самих себя: отсутствие адекватной медицинской помощи и соответствующей защиты прав душевнобольных приводит к тому, что многие из них, не имея соответствующего статуса и не получая поддержки, оказываются жертвами мошенников, лишаясь имущества и жилья, пополняя впоследствии ряды бездомных или попадая в число неопознанных трупов.

Достаточно ли перечисленных проблем для того, чтобы изменения стали реальностью? Сложно сказать, ведь «антипсихиатрическое» общественное лобби, подогретое рассказами о «карательной психиатрии» времен СССР, остается довольно сильным.